Tot voor kort werd een medische fout die resulteerde in schade bij een patiënt benaderd door het individu dat de schade veroorzaakt had te wijzen op de gemaakte fout. De persoonlijke (medische) fout werd vooral toegeschreven aan de capaciteiten van de directe veroorzaker van het ongeval. In de Verenigde Staten van Amerika is het denken over de oorzaken van medische fouten verder ontwikkeld door het rapport van het Institute of Medicine, To Err is human: building a safer health system (2000). Dit rapport beargumenteert dat medische fouten complex zijn en niet slechts het gevolg van individueel functioneren of van één oorzaak. Veel medische vergissingen zijn het gevolg van gebrekkige systemen in de organisatie van de gezondheidszorg. Deze systeemgebreken vormen risico's in potentie, die niet opgemerkt worden totdat er schade bij een patiënt ontstaat. In de Nederlandse ziekenhuizen is de schatting dat 1500 tot 6000 mensen overlijden door incidenten die te voorkomen waren geweest.
OK-centrum De operatiekamer is een hightech omgeving met complexe werkprocessen. Deze hoogwaardige technologie maakt meer geavanceerde operatietechnieken mogelijk maar zorgt er ook voor dat in combinatie met het arbeidsintensieve karakter van het werk de kans op fouten toeneemt.
In de presentatie zal uiteengezet worden